Informe de la reunión trimestral del Consejo General de MUFACE el 20 diciembre de 2011.
22 de Diciembre de 2011

El pasado martes, 20 de diciembre tuvo lugar la reunión trimestral del Consejo General de MUFACE. La reunión tuvo un tinte casi monográfico pues estuvo dedicada a la explicación de la firma de los Conciertos del Exterior y Nacional para la asistencia sanitaria durante los años 2012 y 2013, prorrogables dos años más. Unos conciertos que vienen con novedades pues en el del Exterior la Aseguradora DKV ha sido la ganadora del concurso y en el Nacional entra una nueva Aseguradora, SANITAS, tras casi 20 años de haber abandonado la Mutualidad.

El otro punto fue el balance de actuaciones desarrolladas durante 2011 por MUFACE.

1. Concierto para la asistencia del personal funcionario destinado en el Exterior

Como decimos DKV es la nueva Aseguradora que va a gestionar la asistencia del Exterior que sustituye a SANITAS. La novedad de este concierto es que los funcionarios destinados en el Exterior tienen a su disposición el cuadro médico de la compañía cuando están en territorio nacional.

DKV se ha comprometido a modificar el procedimiento para que cuando vengan a España y necesiten acudir al médico con cita previa, se les garantice con antelación la cita.

Tanto desde MUFACE, como desde la Aseguradora, nos comentan que están acelerando los trámites para que la transición de una a otra sea lo más rápida posible y se minimicen los ajustes necesarios. El compromiso es que a principios de año todo funcione de forma correcta.

2. Concierto Nacional 2012-2013

Se prevé una duración de 4 años, distribuidos en 2+1+1, es decir dos años de duración y dos prórrogas de un año.

Los objetivos marcados por la Mutualidad son:

  1. Incrementar el interés por las entidades de seguro.

  2. Consolidar el modelo de asistencia recogido en el Concierto con la actualización de las condiciones de prestación y nueva definición de incentivos vinculados a objetivos de calidad.

  3. Novedades en el texto del Concierto.

    1. Beneficiarios de maternidad (Derecho a recibir toda la cobertura aunque pertenezca a otro sistema). MUFACE compensará el gasto que supone a las entidades estas asistencias con una cantidad equivalente a 10 meses de cotización. Desde la Mutualidad expresan su deseo de arreglar esta situación que no tiene mucho sentido que cargue con ella puesto que la persona beneficiaria ya tiene su propia prestación.

    2. Mejorar el funcionamiento de la Comisión de prestaciones.

    3. Principio de continuidad asistencial.- Se reduce a 6 meses (anteriormente era de 1 año) el periodo de asistencia de los procesos en curso.

    4. Bolsa para compensar gastos extraordinarios por siniestros catastróficos. Se establece una bolsa procedente de un descuento mensual a todas las Entidades y al final de año se repartirá entre las Compañías que hayan tenido casos de pacientes extremadamente costosos.

  1. Criterios de disponibilidad de medios

  1. Redefinición de los niveles asistenciales en función del criterio territorial ajustando en función del colectivo residente en el mismo.

  2. Agrupación de municipios por proximidad geográfica.

  3. Se aumentan las ratios de población y colectivos protegidos para establecer la exigencia de medios en atención primaria.

  4. Diferenciación de especialidades médicas en tres grupos en función del grado de especialización y demanda, estableciéndose la necesidad de la derivación de otro médico especialista.

  5. Criterios de disponibilidad de profesionales sanitarios. Se establece la exigencia de nº de especialistas de ambulatorio para cada grupo de especialidades según la clasificación realizada, en función del colectivo residente en cada localidad.

  6. Se incorpora a nivel de Referencia la Unidad de Reproducción Humana Asistida.

  1. Historia de Salud Digital. El Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre aprueba el conjunto de mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud que incluye a las Mutualidades como integrantes de éste. Se trata de poner a disposición del mutualista su propia historia clínica para poder utilizarla en cualquier momento y en cualquier situación. Hay conversaciones con el Ministerio de Sanidad para integrar a las Aseguradoras en la interconexión de datos, lo que hace mucho más compleja la definición del modelo.

  2. Receta electrónica. Es obligatoria su implantación el 1.01.2013. También tiene su complejidad por la entrada de médicos desde su consulta privada para lo que habrá que llevar a cabo una identificación de cuales son los médicos que pueden recetar en una base de datos para que sea realmente operativos.

Se hará vía web.

  1. Nueva definición de incentivos económicos vinculados a estos objetivos.

    1. Desarrollo estrategias del SNS. En 2014 y 2015 serán Diabetes y Salud Mental los objetivos a desarrollar.

    2. Porcentaje de altas en registros CMBD y calidad de registros.

    3. Prescripción de medicamentos por principio activo y medicamentos de bajo valor terapéutico añadido.

    4. Incorporación de la Historia de Salud Digital.

  2. Corregir problemas detectados en asistencia de urgencias de medios no concertados y de la utilización del 112. El concierto define bien qué circunstancias deben ser atendidas por medios ajenos a la Entidad de pertenencia. Para ello se va a exigir a las compañías de un Centro de Coordinador de Urgencias de las Entidades conectadas con el 112. MUFACE se compromete a establecer convenios en las CCAA para la integración de los teléfonos de urgencia de las Entidades en los servicios de emergencia del 112. Parece que estos servicios de urgencia al desconocer la ubicación de las urgencias pueden trasladar a un sitio distinto lo que ocasiones numerosos problemas. El Director General anuncia el convenio con algunas Comunidades Autónomas.

3. Balance de actuaciones de la Mutualidad en 2011.

A lo largo de 2011 se han desarrollado las siguientes actuaciones:

  1. Avance de la gestión económica.

-Asistencia sanitaria. Previsto un aumento del 3,66%.

-Prestaciones sociales. -6,13%. En este apartado se prevé una reducción del 13% en la prestación de la Incapacidad Temporal por aplicación de la nueva norma.

-Farmacia. Reducción de un 4,3% por la nueva normativa de genéricos. Recuerda que ya en 2010 se redujo en un 7%.

  1. Prestaciones Sociales.

-Control y seguimiento de la incapacidad temporal

Altas medicas…….1959

Inicio de expedientes de jubilación…… 408

Incomparecencias……1590

-Pendientes de valorar….8

  1. Cruces con las bases de datos de la Tesorería e la Seguridad Social, MUGEJU, ISFAS, INE, Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil.

Desde 2005 se han producido más de 300.000 bajas por este sistema de afiliados que estaban duplicados en otro organismo.

  1. Accesibilidad a la oficina virtual de MUFACE. Por su rapidez y comodidad, la oficina virtual está siendo cada vez más usada por la Mutualidad para asuntos muy diversos. El Director General nos pide que animemos a los afiliados a usar cada vez más este medio para lo que es necesaria la firma electrónica pero compensa por la facilidad y seguridad que ofrece este nuevo formato.

  2. Tarjeta sanitaria europea. Desde que se ha puesto en marcha, han sido cerca de 200.000 las tarjetas emitidas. La Secretaria General recuerda que luego hay que pagar los servicios prestados por los países de la UE a los mutualistas.

Ya en la fase final de la reunión, desde CSI·F felicitamos al Director General y al equipo que durante los dos últimos años ha hecho un gran trabajo para asegurar la continuidad de MUFACE. La situación ha cambiado totalmente desde finales de 2009 cuando dos importantes Compañías abandonaron la Mutualidad y CSI·F denunció el abandono en que estaba el mutualismo administrativo e inició una campaña de sensibilización entre los funcionarios del peligro de desaparición real que existía. Demostramos que la financiación era entre un 35% y un 45% inferior a la de la Seguridad Social. Se organizaron jornadas explicativas de la situación y esto fue un importante revulsivo. El mayor peligro lo tuvimos el 1 de diciembre de 2010 cuando el Presidente del Gobierno anunció la incorporación al Régimen General de la Seguridad Social. Luego vino el Decreto y se mantuvieron las mutualidades con una redacción que en CSI·F consideramos buena pero insuficiente. Finalmente, la Ley General de Salud Pública que metía a las Mutualidades en el Sistema Nacional de Salud con pleno derecho dio una legalidad que nunca había tenido el mutualismo administrativo.

Mucho se ha avanzado, y aunque los nubarrones gordos han desparecido, todavía no ha despejado, pues la financiación sigue siendo insuficiente. Es verdad que los buenos oficios desde la Mutualidad, con su Director General a la cabeza, han servido para subir un 2% la prima fija en un momento económico verdaderamente difícil y que una nueva Aseguradora ha entrado en el Concierto lo que aumenta la competitividad y presumiblemente se traducirá en la mejora de los servicios, pero como decimos, la financiación es un talón de Aquiles que es necesario arreglar.

No debemos olvidar que las Compañías se someten cada enero a un examen de continuidad y, que el 85% de los que pueden elegir, lo hacen por este modelo. Probablemente ningún otro servicio del Estado tiene este carácter plebiscitario periódico y sale tan reforzado. Un dato que deberá tener en cuenta el nuevo Gobierno cuando evalúe la situación.

Madrid a 20 diciembre de 2011

Eliseo Moreno

Carolina Rodríguez

Consejeros Consejo General de MUFACE en representación de CSI·F